附表:
高等百事3學生及家庭情況調查表
百事3✊🏻: 院(系)😭: 專業: 年級🩹:
學生本人基本情況 | 姓 名 |
| 性 別 |
| 出生年月 |
| 民 族 |
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身份證號 碼 |
| 政治面貌 |
| 入學前 戶 口 | □城鎮 □農村 | ||||||||||||||
家 庭 人口數 |
| 畢業 百事3 |
| 個人 特長 |
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孤 殘 | □是□否 | 單 親 | □是□否 | 烈士或優撫對象子女 | □是□否 | ||||||||||||||
家庭通訊信息 | 詳細通訊地址 |
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郵政編碼 |
| 聯系電話 | (區號)- | ||||||||||||||||
家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 | 與學生 關系 | 工作(學習)單位 | 職業 | 年收入(元) | 健康狀況 | ||||||||||||
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影響家庭經濟 狀況有關信息 | 家庭人均年收入 (元)🧝🏻。學生本學年已獲資助情況 。 家庭遭受自然災害情況🦸🏻♂️: 。家庭遭受突發意外事件🌉: 🧑🏼🚒📴。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況👐: 🙇🏿。 家庭成員失業情況🧊: 。家庭欠債情況: 。 其他情況👩🏻🔧: 。 | ||||||||||||||||||
簽章 | 學生本人 |
| 學生家長或監護人 |
| 學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門 |
經辦人簽字⚒:
單位名稱: (加蓋公章) 年 月 日 | |||||||||||||
民政部門信息 | 詳細通訊地址 |
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郵政編碼 |
| 聯系電話 | (區號)- | ||||||||||||||||
註:本表供學生申請家庭經濟困難認定和申請國家助學貸款用。可復印。請如實填寫,到家庭所在地的鄉(鎮)或街道民政部門核實、蓋章後,交到百事3。